DATOS DE CONTRATACIÓN SEGURO AUTOMOTRIZ FULL COBERTURA

Para finalizar el proceso debes completar el siguiente formulario. Recuerda que al contratar un seguro automotriz en Opción Seguro, 1/3 de ese dinero irá en ayuda de proyectos de impacto social que estaremos buscando todos los meses.

SEGURO AUTOMOTRIZ

RUT:

Edad: 49

Cotización válida hasta: 20-1-2019

¿El asegurado es quien pagará el seguro?

DATOS DEL ASEGURADO

Y PAGADOR DEL SEGURO

Rut

Ingrese Rut

Nombre

Ingrese Nombre

Apellido Paterno

Ingrese Apellido Paterno Asegurado

Apellido Materno

Ingrese Apellido Materno Asegurado

Fecha de Nacimiento

Ingrese Fecha de Nacimiento Asegurado

Sexo

Ingrese Sexo Asegurado

Comuna

Ingrese Comuna Asegurado

Calle

Ingrese Calle Asegurado

Número

Ingrese Número Calle Asegurado

Departamento

Ingrese Departamento Asegurado

Telefono Fijo

Ingrese Teléfono Asegurado

Teléfono Movil

Ingrese Teléfono Móvil Asegurado

Email

Ingrese Email Asegurado

DATOS DEL PAGADOR

Rut

Ingrese Rut Pagador

Nombre

Ingrese Nombre Pagador

Apellido Paterno

Ingrese Apellido Paterno Pagador

Apellido Materno

Ingrese Apellido Materno Pagador

Fecha de Nacimiento

Ingrese Fecha de Nacimiento Pagador

Sexo

Ingrese Sexo Pagador

Comuna

Calle

Ingrese Calle Pagador

Número

Ingrese número calle Pagador

Departamento

Ingrese número departamento Pagador

Telefono Fijo

Ingrese teléfono fijo Pagador

Teléfono Movil

Ingrese teléfono móvil Pagador

Email

Ingrese correo electrónico Pagador

DETALLE DE LA COMPRA

Marca

Ingrese Marca

Modelo

Ingrese Modelo

Año

Ingrese Año

Patente

Ingrese Patente

Motor

Ingrese Número de Motor

Chasis

Ingrese Número de Chasis

Color

Ingrese Color Auto

FORMAS DE PAGO




Ingrese Tarjeta de Crédito

Banco

Ingrese Banco

Tarjeta

Ingrese Tarjeta

Número de Tarjeta

Ingrese Número Tarjeta de Crédito

Fecha de Vencimiento

Ingrese Fecha de Vencimiento

Banco

Ingrese Banco

Número de Cuenta

Ingrese Número de Cuenta